秦伯未治气、寒、虚三种胃痛心得
来源/明医公开课(mingyiopen)
胃痛即胃脘痛，是消化系统的常见病，尤其是当今的快节奏工作生活环境下，发病人群居高不下。中医药治疗该病的效果颇佳，是中医内科治疗的优势病种之一。胃痛有急性和慢性之分，而慢性胃痛也可由于某些因素的诱发而急性发作，其中慢性胃脘痛中医治疗往往可以起到治本的效果。秦伯未所论的胃脘痛，主要是指慢性胃痛。中医认为胃痛多是由于胃气阻滞、胃络瘀阻、胃失所养等原因导致的，秦伯未将慢性胃痛分为胃气痛、胃寒痛、胃虚痛3类。
01
胃气痛
常见两种类型：一种是本身脾胃气滞导致，另一种是由于肝气犯胃导致的胃痛。
脾胃气滞者多有脾胃虚弱的慢性病基础，饮食不当引起气滞疼痛，症见胃脘胀痛，嗳气后缓解，或伴见腹胀，大便难解等，脉多弦滑。治疗当行气散滞，症轻者方用香砂枳术丸（组成：木香、砂仁、枳实、白术）；较重者合沉香降气散（组成：沉香、砂仁、香附、甘草）。
肝气横逆犯胃所致的胃痛，常兼见胁满胀痛、善太息、烦躁易怒等。治以疏肝健脾和胃，方用柴胡疏肝散或调气散（香附、青陈皮、藿香、木香、乌药、砂仁、甘草）。凡肝气引起的胃痛，经久不愈，极易化火，治宜辛泄苦降，方用化肝煎（白芍、丹皮、山栀、青皮、贝母、泽泻）合左金丸。
胃气痛案
杜某，女。
初诊：潮热少汗，头胀胸闷，泛酸，吐痰涎，腹胀，大便不实，脉形细弦而带数。得之半载以上，经事已停3个月。阴分亏耗，肝旺脾弱，有酿成“干血痨”之忧。
暂予调理肝胃，方候明政：左金丸（包煎）2.1g，白蒺藜9g，竹沥半夏、广郁金各9g，柴胡3g，炒枳壳、橘白络、佛手柑、青蒿梗、炒竹茹各4.5g，路路通9g。
二诊：泛酸、吐痰涎已止，胸闷腹胀亦轻，潮热少汗，头胀，大便未实，经血内闭，肝旺脾弱，耽延则成痨怯。再宗效法出入：炒柴胡、枳壳、佛手柑、橘络白、炒条芩各4.5g，白薇、广郁金、竹沥半夏各6g，白蒺藜、扁豆衣、路路通各9g。
按
本例属肝气横逆乘脾犯胃的典型病例。秦氏用左金丸以黄连止吐、吴茱萸行气止痛，柴胡、郁金、白蒺藜疏肝解郁，青蒿梗退潮热，竹沥半夏和胃降逆，佛手柑、橘络白健脾理气、和中消滞，竹茹开胃郁，使胃中上逆之气下行，路路通治月经不调，故初诊服药后即见效。
二诊针对潮热少汗头胀，用柴胡、扁豆衣、白薇、炒条芩等退热，配伍他药，以竟全功。
胃气痛从肝胃施治，以理气为主，但需细致辨证；理气药性多辛澡，易耗气阴，对肝血不足、肝火偏旺者慎用；魏玉璜的一贯煎，在滋养中佐以疏肝，治胃痛伤阴者可采用。
02
胃寒痛
多由过食生冷，中焦受寒所致，患者多喜手按、热饮，痛时持续，伴吐清水，畏寒，手足冷，脉沉迟，舌苔白腻，属实证。治宜温中散寒，方用厚朴温中汤。兼饮食不慎，寒食交阻，疼痛加剧者，酌加神曲、山楂等以消食滞。
秦伯未的经验认为：“胃寒痛如恶寒或呕吐白沫，宜用桂枝，不宜用紫苏。紫苏行气宽中，可用治脾胃气滞、胸闷、呕恶等症，但偏重于风寒解表，不若桂枝通阳化气，治里虚寒证最适宜。”
胃寒痛案
何某，男。
初诊：中气虚寒，胃失和降，疼痛牵引胁背，脉沉迟，苔薄白，泛酸嘈杂，食即不舒。拟建中汤合辛开苦降之品：桂枝3g，干姜、炒川连各1g，薤白、新会皮各4.5g，广郁金6g，白蒺藜、枳术丸（包煎）各9g，瓜蒌仁12g，沉香片2g（后入），当归须2.4g。
二诊：胃脘痛时或牵及胁背，泛吐酸水，脉形濡弱，舌苔薄白，痛甚汗出恶风。中宫虚寒，治拟小建中方意：桂枝3g，白蒺藜9g，煅牡蛎30g，广郁金6g，左金丸2g，煅瓦楞18g（研细），白芍、竹茹（姜汁炒）、薤白（酒炒）、炒枳壳、橘白络各4.5g。
三诊：胃脘痛减轻，泛酸已止，纳食颇佳。中气虚寒，胃弱脾困，仍拟前法出入：桂枝3g，干姜1g，薤白3g，白芍4.5g，炒川连1g，瓜蒌仁（打）12g，炒枳壳、广郁金、茯苓各9g，饴糖30g（2次冲服）。
按
患者中气虚寒，胃失和降，秦氏以小建中汤为主方加减治疗，取其建中焦胃气，辛开苦降，调理气机缓解胃脘疼痛。二诊时症状没有明显缓解，在小建中方基础之上，加薤白理气通阳止痛；针对胃中泛酸、嘈杂不舒，加入煅牡蛎、煅瓦楞制酸止痛，左金丸疏肝和胃，竹茹、橘络白和胃降逆，即减少胃酸分泌，又能抑制酸水泛出。
本例从初诊至三诊，均以桂枝为君药，三诊时，症状明显缓解，但仍有中焦虚寒之病本，因此，续用小建中方，加入适量补气和血之饴糖善后。
03
胃虚痛
常空腹痛，得食或得温则缓解，伴泛酸畏寒喜暖，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力或虚弦。秦氏谓此证与脾关系密切。因胃主纳，脾主运；胃宜降，脾宜升；胃喜凉，脾喜温；胃当通，脾当守，两者作用不同，但相互为用。胃虚痛，其病机偏重脾气虚寒，治拟黄芪建中汤温养中气。
根据秦氏的经验，患者在出血时生姜改为炮姜，加阿胶，效果更好。
胃虚痛案
赵某，男。胃脘隐痛，得食能缓，手足厥冷，喜热畏寒，脉沉细，苔薄质淡。方拟黄芪建中汤合良附丸：炙绵芪、大枣各12g，桂枝、高良姜，新会皮、佛手片各4.5g，白芍、制香附、炒六曲、炙甘草各9g，陈香橼6g。连服5剂而愈。
按
秦氏认为：胃虚痛与胃寒痛都有喜按、喜温等寒象症状，需辨明虚实，有时虚实夹杂，立方用药，匀须兼顾。胃脘隐隐作痛，为虚痛之表现；手足厥冷，喜热畏寒，脉沉舌淡，说明患者胃有虚寒。
方中黄芪、桂枝、高良姜温阳补气，且补而不滞；佛手、陈皮、香附等理气止疼；白芍、甘草，酸甘化阴，缓急止痛，且顾护胃阴。纵观全方，主症次症兼顾，有补有制。秦氏治疗胃痛喜用桂枝，为其经验，从案例中可见一斑。
本文摘自《海派中医内科丁甘仁流派系列丛书·秦伯未学术经验集》，人民卫生出版社，主编陈丽云，孙增坤。
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编辑：寒香医路(张仲林)
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